Qualunque tipo di attività fisica, aerobica o di resistenza, a bassa, moderata o elevata intensità, è preferibile alla sedentarietà, sia in pazienti con diabete di tipo 2 (DMT2) sia in quelli con diabete di tipo 1 (DMT1), a prescindere dall'età. Per questa ragione, i medici non dovrebbero limitarsi a "suggerire" l'esercizio ma promuoverlo con forza, cercando di rilevare e rimuovere le possibili barriere fisiche e psicologiche che limitano le possibilità di praticarlo in modo assiduo e regolare. È questo, in estrema sintesi, il messaggio delle linee guida canadesi su "Attività fisica e diabete", basato sulle innumerevoli evidenze dei benefici metabolici, funzionali e psichici del movimento e, di converso, dell'aumento di morbilità e mortalità cardiovascolare associato all'inattività. Naturalmente, per essere efficace e sicura nei pazienti diabetici, tipologia e intensità dell'attività fisica devono essere personalizzate in base al tipo di diabete presente e alla terapia in corso, alle caratteristiche individuali e alla presenza di comorbilità o limitazioni fisiche. Relativamente alla tipologia d'esercizio, gli studi hanno indicato che l'attività aerobica effettuata per almeno 150 minuti/settimana, con l'aggiunta di almeno 2 sessioni di esercizi di resistenza (con pesi liberi o macchinari), può aiutare a: migliorare il controllo glicemico (nel DMT2) e la funzionalità cardiorespiratoria (sia nel DMT2 sia nel DMT1); ottimizzare il profilo lipidico, ridurre la resistenza all'insulina e la pressione arteriosa (nel DMT2); aumentare la funzionalità muscolare e la massa ossea, prevendo sarcopenia e osteporosi. Tuttavia, anche l'attività fisica spontanea e di durata inferiore all'ideale può comunque apportare benefici e va, quindi, incoraggiata sostenuta. Il fatto che lo studio LOOK-Ahead (Action for Health in Diabetes) non abbia evidenziato una riduzione degli eventi cardiovascolari maggiori nei pazienti con DMT2 sottoposti a intervento intensivo sullo stile di vita vs usual care non riduce la potenzialità dell'attività fisica di migliorare tutti gli outcome citati. Nei pazienti con DMT1, l'esercizio di resistenza espone a un minor a rischio di ipoglicemia rispetto all'attività aerobica, ma anche i benefici cardiometabolici che se ne possono trarre sono inferiori, se praticato da solo. Preferibile, quindi, ottimizzare l'assunzione di cibo e le dosi di insulina in relazione a intensità e durata dell'attività aerobica praticata che escluderla a priori. Nei pazienti con DMT2, la supervisione da parte di istruttori esperti sembra aumentare i vantaggi dell'esercizio fisico, compreso un miglior controllo del peso corporeo (a patto che sia rispettata la dieta), mentre l'uso di device (contapassi, cardiofrequenzimetro ecc.) può aumentare l'aderenza agli allenamenti. L'esercizio fisico in acqua può essere un'alternativa utile per i pazienti diabetici più anziani con osteoartrosi significativa o con limitazioni funzionali; in questa popolazione, sono raccomandati anche esercizi di flessibilità e per migliorare l'equilibrio 2-3 volte alla settimana. Per garantire la massima sicurezza e rimuovere l'eventuale timore di eventi avversi dell'attività fisica a intensità elevata, le linee guida canadesi suggeriscono di valutare preliminarmente lo stato cardiaco (ECG a riposo e, in casi selezionati, sotto sforzo soltanto in soggetti a rischio), la retinopatia proliferante/pre-proliferante (che va trattata e stabilizzata) e la neuropatia periferica (sottolineando l'importanza di ispezionare regolarmente il piede e indossare calzature appropriate).
 

 

Inoltre, è fondamentale istruire i pazienti diabetici sulla necessità dell'idratazione durante e dopo l'attività fisica e sui rischi associati al calore ambientale, in considerazione della loro ridotta capacità di termostatazione, soprattutto dopo i 40 anni e in presenza di uno stato fisico non eccellente. In particolare, è cruciale: bere spesso, non praticare attività fisica all'aperto nei mesi/ore più caldi, alternare l'esercizio fisico (> 15 min) con pause in un luogo fresco, non allenarsi in ambienti umidi.

 

Per ridurre il rischio di ipoglicemia associata all'esercizio nei pazienti con DMT1 è consigliato: bilanciare dose di insulina pre-prandiale e carboidrati assunti prima/durante l'esercizio con l'intensità e durata dell'attività fisica svolta; effettuare esercizio di resistenza prima di un'attività aerobica (poiché riduce il rischio di ipoglicemia vs sequenza inversa o solo attività aerobica); evitare gli allenamenti nel tardo pomeriggio/sera (in quanto associati a un maggior rischio di ipoglicemie notturne) oppure ridurre la dose serale di insulina intermedia o long-acting oppure la velocità di infusione della basale dal bed-time fino alle 3 am.

 

L'eventuale iperglicemia associata all'esercizio intenso breve nei pazienti con DMT1 può, invece, essere compensata con un piccolo bolo di insulina rapida in fase di recupero o aumentando temporaneamente la dose di insulina basale somministrata con microinfusore. Nei pazienti con DMT2, l'iperglicemia relativa di norma non costituisce un problema e può essere compensata con un'adeguata idratazione.

 

Reference

  • Sigal RJ et al. Clinical Practice Guidelines 2018. Physical Activity and Diabetes. Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Can J Diabetes 2018;42:S54-S63
  • Look Ahead Research Group, Wing RR et al. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl JMed 2013;369:145-154
  • Associazione Medici Diabetologi (AMD)/Società Italiana di Diabetologia (SID). Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito 2018; pag. 54-58

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